Informe
Colapso es similar a los niveles del inicio de la década pasada
Balance de la gestión del Gobierno en Salud
El actual mandato del presidente Alejandro Toledo, en lo que a salud pública se refiere, está llevando a este sector a una crisis que afecta en grandes dimensiones a la población, como ha venido sucediendo a lo largo de las gestiones de los ministros Luis Solari, Fernando Carbone, Alvaro Vidal y Pilar Mazzetti. Por citar sólo unos casos, tenemos el desabastecimiento y precario mantenmiento de los hospitales por falta de presupuesto, el fracaso del Seguro Integral de Salud (SIS), las contramarchas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), y lo que es peor aun, el Ministerio de Salud, que por su naturaleza social debería beneficiar a la población desprotegida, termina favoreciendo a las grandes empresas aseguradoras. Veamos un análisis de estos aspectos.
Los recursos humanos del
sector Salud
La gestión de los
recursos humanos del sector Salud tiende a ampliar la brecha de la inequidad
laboral y de la inequidad en la atención de salud a la población. De persistir
en la misma política, se transformará en una "bomba de tiempo".
Un aspecto es la designación de los cargos «a dedo» en puestos que por ley deberían hacerse a través de concurso. Se ha dado cumplimiento a los concursos para directores generales de los hospitales del sector, pero esto no se cumple con los directores de menor jerarquía, y menos aun, con las jefaturas. Estas irregulares designaciones desde la sede central del ministerio continúan inclusive sin la anuencia de los propios directores generales concursados. Es decir, un director general no escoge (selecciona) a sus más cercanos colaboradores. Esto genera una serie de conflictos y ha convertido al sector Salud en un botín de los funcionarios de confianza, que además tienen el récord de ser los mejor pagados de toda la historia del Perú.
Un poco de historia
En el año 1990 hubo
un colapso funcional en el sector Salud. Hasta ese año, en los hospitales, las
consultas eran casi gratuitas. A partir de 1991, el Gobierno autoriza a los
hospitales a cobrar una suma simbólica, cada vez más creciente. Esta medida,
duramente cuestionada, tuvo a la larga, de alguna manera, una consecuencia
positiva, porque con el dinero recaudado por las tarifas cobradas a la
población o pacientes, se empezaron a comprar los insumos necesarios para
mantener los equipos, abastecer de medicamentos, insumos y otros. Esta
cuestionada política excluyó de atención médica al 25% de la población más
pobre del país.
La actual gestión del presidente Alejandro Toledo, con el Decreto de Urgencia Nº 088-2002, señala que en adelante los trabajadores del sector Salud recibirán cuatro tipos de incentivos: Responsabilidad Administrativa (hasta 12,000 soles), Asesoría Especializada ( hasta 8,000) y Productividad (hasta 660 soles) y otros como canastas de víveres, etc., todo proveniente del dinero recaudado de los recursos propios y de alguna transferencia del tesoro público.
Esto, como es obvio, ha generado que el servicio de atención al paciente sea cada vez más caro e ineficiente, aumentando la exclusión ya de por sí enorme, pues parte del presupuesto que se destinaba a mejorar el abastecimiento de medicamentos, insumos y al mantenimiento de equipos se transfiere al pago de los referidos incentivos. En otras palabras, los pacientes pagan todo y más caro, mientras ha disminuido la calidad de la atención, los insumos, equipos y el mantenimiento.
La exclusión social se ha incrementado y, lo que es peor aun, estamos alcanzando el empobrecimiento y caos de los inicios de los años 90. Por ejemplo, el conflicto laboral se ha incrementado debido al pago de los famosos incentivos. Los directores deben discutir un pliego de reclamos mensual que, luego de tediosas negociaciones, termina excluyendo a algunos grupos ocupacionales para incluir a otros, pero lo que es más grave, y en el corto plazo traerá efectos devastadores en el potencial humano, es que los incentivos eluden todo premio a la capacitación y mayor formación, habiéndose iniciado una peligrosa nivelación hacia abajo.
Se premia a los grupos menos capacitados y más numerosos, aunque con cifras irrisorias para justificar los elevados incentivos a los altos funcionarios de confianza. La población profesional, médicos y otros profesionales de la salud ven menguados sus ingresos. Los incentivos no guardan equilibrio y amplían la brecha de inequidad.
Los funcionarios de confianza perciben sus incentivos inalterablemente, mientras que a los trabajadores a quienes les corresponde la suma de 660 nuevos soles (según normas) se les paga de acuerdo con lo recaudado. Por ello, en la práctica, el estímulo económico es sólo de 150 soles en promedio. El caos laboral descrito no es sino la gota que hacía falta para poner en evidencia el colapso hospitalario del Perú: falta de equipos, insumos, medicamentos, infraestructura, mantenimiento, conflicto laboral, ampliación de la inequidad remunerativa y corrupción.
El problema del Seguro
Integral de Salud
El
Seguro Escolar Gratuito, iniciado en 1998, fue cambiado por el Seguro Integral
de Salud en el año 2001, con el presidente Alejandro Toledo. Cabe recordar que
el Seguro Escolar Gratuito se implementó con un doble propósito. Por un lado,
subsidiar a la población escolar más pobre del país, y por el otro, combatir
el ausentismo escolar, usando el propio seguro como estímulo.
El presupuesto asignado fue magro: 100 millones de soles para el primer año. El impacto en la salud escolar fue enorme. El control del gasto era doble y mutuo. Por un lado, controlaba el director de los colegios, y por el otro, los directores y jefes de los centros hospitalarios. El sistema de afiliación era sencillo, bastaba estar matriculado y acudir a clases. La focalización de la población objetivo era clara. Sin embargo, el sistema era cerrado, excluía a los niños muy pobres que ni siquiera acudían al colegio estatal. Había niños con posibilidades económicas que se beneficiaban del seguro, sobre todo en provincias, donde el colegio estatal es el único que existe. El Seguro Escolar Gratuito tenía muchas exclusiones, es decir, había enfermedades que no eran cubiertas.
El Gobierno de Transición inició una serie de reformas al Seguro Escolar Gratuito, incluyendo el Seguro Materno Infantil que como plan piloto se venía desarrollando en algunos departamentos más pobres del país, unificando en un solo ente, llamado Seguro Público. Este proyecto, por el corto tiempo del Gobierno de Transición, sólo avanzó en el plano conceptual. Es en el gobierno del presidente Toledo que se crea el Seguro Integral de Salud con casi el mismo presupuesto, pero con una población beneficiaria mucho mayor.
El Seguro Integral de Salud (SIS) tiene un nombre pomposo cuyo afán es demagógico porque no es integral sino básico, es decir, cubre un número reducido de enfermedades, las más comunes. El financiamiento es reducido; por ejemplo, se tiene presupuestado, para el 2003, 17.50 soles por paciente atendido. Aclaramos que se refiere a paciente atendido y no a persona afiliada. Es decir, la cifra por afiliado es de unos cuantos soles.
La norma legal que crea el SIS es genérica, y no tiene financiamiento establecido. Se intenta subsanar esa omisión con la creación de un fondo de financiamiento (FISSAL), pero que no precisa el origen de los fondos, ni los topes. Es decir, es un fondo virtual. Además, los planes de salud tienen muchas exclusiones, aún mayores que las del Seguro Escolar Gratuito. El trámite del aseguramiento es engorroso, ni qué decir del proceso de selección y focalización (análisis de la pobreza y los criterios de inclusión / exclusión). No existe ningún criterio fiable; en el fondo se propicia la política del «vivo». Las fugas de recursos son a gran escala y al menudeo. Su control es difícil y costoso, y, por lo tanto, es poco eficiente y menos aun eficaz.
El Seguro Integral de Salud propicia el conflicto contra el médico. Debido a la escasez de fondos, falta de médicos, de medicamentos, insumos, equipos, etc., y a la existencia de una gran campaña publicitaria, se ha creado una brecha entre expectativas frente a las realidades. La población exige lo que no hay. Luego de cada conflicto, luego del natural tira y afloja, se echa mano a los recursos directamente recaudados, es decir, al dinero cobrado a los no asegurados, para cubrir las necesidades del SIS, en lugar de asignarlo para mejorar los centros hospitalarios.
La población exige ser atendida por médicos, pero no hay los suficientes. Los funcionarios del SIS estafan a los pacientes, ya que les hace creer que serán atendidos por médicos, cuando en realidad los atienden personal no médico. Las propias fichas de atención médica están confeccionadas con casilleros para que anote personal que no es médico e, inclusive, puedan llenar el rubro de recetas.
El Seguro Integral de Salud, por la falta de presupuesto y la gran oferta publicitaria, recurre a los recursos directamente recaudados de los hospitales, impidiendo una vez más, su mantenimiento y desarrollo, que esta llevando al colapso al sistema hospitalario del Perú.
El nuevo Modelo de
Atención Integral de Salud (MAIS) o el salto para atrás
El acceso a los
servicios de salud preventiva y la promoción de estilos de vida saludables,
así como el subsidio al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los
pobres, son aspectos importantes de la política de salud del Ministerio de
Salud. La década pasada manejó 2 estrategias para dicho fin: La primera,
dirigida a las actividades de prevención y promoción, se ejecutó a través de
los llamados programas preventivos promocionales, y la segunda, a partir de
1998, el Seguro Escolar Gratuito y, luego, el Seguro Materno Infantil. Estos
seguros estatales ya han sido analizados ampliamente en el acápite anterior.
Por ello nos referiremos sólo a los programas preventivos y de promoción de la salud que significaban, en realidad, asignaciones presu-puestales verticales para combatir enfermedades transmisibles, infectocontagiosas o de gran impacto negativo para la sociedad.
El financiamiento aprobado para un programa, llámese, por ejemplo, malaria, enfermedades de transmisión sexual, planificación familiar, tuberculosis, etc., sólo podría ser utilizado con esa finalidad. Esta forma de presupuestar coincide con la nueva forma de elaboración del Presupuesto General de la República, por funciones que se aplica en el país a partir de fines de la década pasada. Este modelo de atención ha sido llamado por los funcionarios del toledismo como el "Modelo de Atención Fragmentado", para diferenciarlo de su propuesta llamada "Modelo de Atención Integral de Salud".
¿Qué supone esta
innovación?
Supone la
desaparición de los programas. Todas las asignaciones presupuestales entran a
un solo saco. Esto presume priorizar a grupos etarios, ciclos de vida, etc.
Implementar un cambio de esa magnitud con una mayor austeridad presupuestal, con
grupos de presión inmensos por los escasos recursos, ha llevado en la práctica
al colapso de los programas y a la imposibilidad de implementar el nuevo modelo
de atención de salud.
El Ministerio de Salud, después de 3 años, se encuentra dentro del hoyo que separa un modelo del otro. Hay expertos que en modo pragmático reclaman retomar el modelo anterior corrigiendo sus aspectos negativos, y otros que insisten ideológicamente en implementar el nuevo modelo. Mientras dura el debate, los indicadores de salud muestran el terrible sufrimiento de la población peruana, sobre todo de la más pobre.
Capitación
La gran
transformación hacia la eficacia y la eficiencia en la prestación de los
servicios preventivos y promocionales de la salud sería el sistema de
capitación en salud. Así lo manifestó la propia ministra de Salud en su
presentación al Congreso de la República. Es decir, para salir del hoyo y la
inoperancia, ni retroceso a los programas verticales, y abandono del MAIS
toledista, por inaplicable e inservible. El sistema de capitación premiaría a
los médicos, profesionales y trabajadores del sector por realizar un buen
trabajo preventivo a su población asignada (per cápita). Sin embargo,
contrario a su propio discurso, la actual gestión ministerial ha decidido en
días recientes no avanzar hacia la capitación y mantenerse retóricamente en
el MAIS (modelo integral de salud) pero, en la práctica, crear un híbrido con
el modelo de programas preventivos y promocionales del fujimorismo, llamado
"estrategias nacionales de salud".
La llamadas estrategias nacionales de salud no son sino los programas preventivo-promocionales del fujimorismo, pero sin financiamiento. Los coordinadores de las estrategias nacionales de salud han comenzado a sentir que todo no es sino improvisación, para intentar salir del hoyo en que se encuentra la salud pública en nuestro país.
Las mal llamadas «Estrategias Sanitarias Nacionales»:
1.
Inmunizaciones.
2. Prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras
transmitidas por vectores.
3. Prevención y control de infecciones de transmisión sexual y VIH-SIDA.
4. Prevención y control de la tuberculosis.
5. Salud sexual y reproductiva.
6. Alimentación y nutrición saludable.
7. Prevención y control de daños no transmisibles.
8. Salud mental y cultura de paz.
9. Accidentes de tránsito.
10. Salud indígena e interculturalidad, transmitidas por vectores.
Como se puede apreciar, no se trata de estrategias sino de áreas de acción, exactamente iguales a los programas preventivo-promocionales del fujimorismo. Ahora, cada área de acción tendrá que elaborar sus propias tácticas y aplicarlas, pero sin financiamiento.