El proceso de implementación y profundización de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, la implementación de las normas de Proinversión en salud y la flexibilización y precarización del empleo en salud es lo que el Ministerio de Salud (Minsa) llama Reforma de la Salud en el Perú.
Tres procesos iniciados el año 2008 a partir de la Ley de Asociaciones Público Privadas (APPS, Decreto Legislativo N° 1012 ) la Ley N° 29230, llamada “Ley de Obras por Impuestos” y la Ley Marco de Aseguramiento en Salud (Ley 29344), permitirían reformar profundamente la Salud en el Perú. En las Asociaciones Público Privadas y en la ley de obras por impuestos, un rol protagónico tenían los gobiernos locales y regionales y en esencia la norma aporta inversión rápida y necesaria para cerrar la brecha de necesidades en salud, sin embargo, con los DL 1155 y 1157, se recorta funciones a los gobiernos regionales y locales, centralizándolas en el Minsa.
La ley Marco de Aseguramiento en Salud pretendía que todos los ciudadanos tengan un seguro público o privado y se reduzca el gasto de bolsillo, pero ha ocurrido exactamente lo contrario. La ley Marco de Aseguramiento promueve la venta de seguros privados, en sus inicios inclusive en modo compulsivo como requisito para las transacciones bancarias, (hoy derogado), además, modifica la estructura organizacional de los sistemas de seguridad social al desdoblarlos en 2, por un lado el componente del fondo financiero y por el otro, la red prestadora de salud, prohibiendo que el sector público tenga los dos componentes integrados.
Este proceso quedo trunco a falta de un ente implementador que lo lleve a cabo, por eso los DS 1175 y 1176 legislan el primero, el fondo de aseguramiento en salud de la policía llamado SALUPOL y el segundo el régimen de salud de la Policía Nacional y su red prestacional. Del mismo modo el DL 1173 norma los fondos de aseguramiento de las tres fuerzas armadas. El Minsa corre igual suerte a través de la creación de IGESS, Instituto de Gestión de Servicios de Salud (DL 1167) y por el otro lado fortalece las funciones de fondo del SIS (DL 1163). Esta separación de los componentes financiador y prestador de las instituciones de seguridad social dan muerte definitiva a la Seguridad Social en nuestro país y permite la utilización de los fondos a través de contratos con el sector privado y público, en lo que se ha dado en llamar genéricamente, contratos IAFAs e IPRESS y entre ellos.
Los Decretos Legislativos lanzan a las IPRESS Y IAFAS públicas y privadas al mercado, a competir por los dineros del SIS, EsSalud, FFAA y FFPP, en un mercado desregulado para los privados y maniatado para los públicos. La SUNASA fortalecida (DL 1158) para fiscalizar los servicios, a las IPRESS y sólo tangencialmente a las IAFAS, sin ningún rol regulador a pesar de que las prestaciones sanitarias tienen tarifas. Esta ausencia reguladora en los variados y múltiples mercados de la salud, cuya existencia en algunos casos es monopólico y en otros hay facilidad a la tendencia monopólica generarán inevitablemente un alza de los precios, alejarán la salud de la población y además, traspasarán los recursos públicos al privado sin lograr el impacto deseado.
En este mercado desregulado, con tendencia al monopolio y en algunos casos monopólico, la escasez de profesionales agrava la situación para los inversores privados, por ello era necesaria la flexibilización y precarización del empleo normadas con el inconstitucional Decreto Legislativo 1153 para que aporte la solución a la escasez del sector privado en detrimento del sector público.
En resumen el modelo que pretende implementar el gobierno se basa en la promoción desregulada del mercado de la salud, promoción de la inversión privada a través de las APPs y “obras por impuestos” con decisiones centralizadas a nivel del gobierno Nacional. Un modelo que reduce la función del gobierno a promotor de la inversión privada, sin rectoría de salud, sin funciones regulatorias, con instituciones financieras fuertes, empresas aseguradoras, autónomas, con instituciones prestadoras autónomas pero débiles y sobre reguladas y fiscalizadas por la SUNASA.
Este modelo atomiza el financiamiento, la prestación y multiplica la segmentación y fragmentación de la salud. Es un modelo construido para las minorías y para atender las enfermedades baratas y comunes de las mayorías. Es un modelo que genera exclusión y rompe el derecho a la salud, la universalidad y la integralidad.
¿Este paquete normativo constituye una reforma del sistema de salud? La respuesta es obviamente NO. El Ministerio de salud ha perdido una enorme oportunidad para legislar en relación:
1. La salud como derecho humano fundamental y respeto a los derechos conexos: a la interculturalidad, de género, participación social, de usuario y consumidor y de no discriminación.
2. Al fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud Coordinado y Descentralizado.
3. Asegurar el financiamiento para la seguridad social universal a través del presupuesto público pero también con los aportes de la población, no sólo a través de la planilla, que le den factibilidad y sostenibilidad al sistema de salud.
4. Crear mecanismos contra la concentración empresarial y el monopolio en Salud. (articulo 61 de la Constitución Política) Reglamentar la iniciativa privada y pública dentro de una economía social de mercado cuyo norte sea la seguridad social universal. El bienestar de la población como fin supremo de la sociedad y el Estado.
5. Promover una política de Estado en Salud que trascienda a los gobiernos y a los periodos gubernamentales.
6. Fortalecer el proceso de descentralización en salud mejorando la rectoría del Sistema Nacional de Salud por parte del Minsa. Rechazar la centralización de las necesidades de inversión en salud de las regiones y gobiernos locales.
7. Fortalecer la participación social y la movilización social en salud.
8. Además, hay que tomar en cuenta que la reforma no ha tocado el rubro de la necesaria reforma de la política de medicamentos, logrando la accesibilidad, bajo costo y de calidad y la promoción de los genéricos.
9. Las reforma de Sistema de Emergencias y Desastres.
10. La Formación de Recursos humanos en Salud
11. El fortalecimiento de la medicina preventiva y la Atención Primaria de Salud como estrategia y no sólo como fortalecimiento del primer nivel de atención.
Por todo lo expuesto, la Asociación Médica Peruana considera una oportunidad perdida y rechaza el sesgo enormemente ideológico de los actores de la reforma cuyo impacto será sumamente dañino para nuestro país.
*Dr. Herberth Cuba, Presidente de la Asociación Médica Peruana.