Urge pensar en los ciudadanos
La última semana se han firmado los convenios que, a propuesta del Seguro Integral de Salud (SIS), se suscriben cada año con los hospitales y las cuatro direcciones de redes integradas de salud (Diris) de Lima Metropolitana. El SIS plantea una cobertura de riesgos y daños, los mecanismos de pago e incluso las auditorías de cumplimiento. La alineación de estos tres mecanismos determina la política nacional de salud. El convenio es la expresión genuina de la política de salud, porque las transferencias económicas son el incentivo para que se cumplan.
A pesar de que el SIS solo representa en promedio el 10% del gasto total del presupuesto para la salud del Minsa y de los gobiernos regionales, su importancia radica en que –a través de los convenios, de las transferencias y las auditorias– asegura el cumplimiento de la propuesta gubernamental en salud. Es una herramienta fundamental para la conducción sectorial. El análisis de los convenios firmados y en plena ejecución permite discernir entre la realidad y la ficción creada por la retórica y la demagogia.
El fortalecimiento del primer nivel de atención de salud es la política más importante, según declaraciones de la propia ministra de Salud. Significa acercar la atención médica y de salud al domicilio del ciudadano. Implica fortalecer la capacidad resolutiva de los puestos y centros de salud, la creación e implementación de las redes integradas (RIS), promover la salud y la Atención Primaria de Salud (APS), el abordaje de los determinantes económicos sociales y culturales, así como la medicina preventiva, la resolución de las necesidades curativas en el ambulatorio o máximo con 24 horas de internamiento, además del seguimiento de las enfermedades crónicas y degenerativas. Sin embargo, los convenios del SIS en lugar de fortalecer debilitan el primer nivel de atención de salud.
El convenio plantea un monto fijo anual por afiliado, es decir, per capite, también conocido como “capitado” orientado al “cumplimiento de indicadores”, en un determinado territorio, sobre la base de un “techo presupuestal”. Es decir, con la finalidad de realizar medidas de salud pública, como las estrategias sanitarias y otros. No existe estudio actuarial, salvo el del 2012 y, además, el techo presupuestal varía cada año en función de la caja fiscal, sin mediar estudio actuarial alguno. Sin embargo, ya es conocido, que el mecanismo de pago “capitado” estimula la referencia de los pacientes a los hospitales, porque no existe ningún incentivo económico para resolver los daños o enfermedades en los centros y puestos de salud, debido a que no existe el mecanismo de pago por servicios o por expediente. Es decir, el financiamiento no incluye la consulta externa, la valorización del catálogo médico y sanitario, los medicamentos, los insumos y la alimentación de los usuarios. En consecuencia, no se resolverán los problemas de atención médica curativa, los procedimientos, la medicina del día, y menos aún la medicina preventiva, entre otros, porque no habrá dinero. Y además porque no se evaluarán para el cumplimiento del convenio referidos a los indicadores prestacionales.
Sin embargo, lo grave es que, por presión de los usuarios y de los enfermos, los puestos y centros de salud prioricen la atención curativa, realicen procedimientos, que luego no serán reembolsados. Es obvio que el dinero para esas atenciones será sustraído del escaso presupuesto “capitado”. Este mecanismo de pago “capitado” fue usado durante el lustro humalista, en consecuencia, es previsible que retorne el abandono de la salud pública como ocurrió entonces.
Además, las transferencias financieras tendrán un primer tramo del 70% de su techo presupuestal y luego entre junio y agosto el segundo tramo del 30%, sujeto a cumplimiento de indicadores financieros, de aseguramiento y prestacionales. Los indicadores prestacionales más saltantes involucran a los partos atendidos, a las teleconsultas y al número de referencias de consulta externa realizadas. No queda claro cuál es el criterio de transferencia de solo el 70% del primer tramo, si se toma en cuenta que el mecanismo de pago es “capitado” y las metas están preestablecidas. Además, si se quita el restante 30% por no cumplir las metas, agravará el incumplimiento, contrario al interés de la población. No hay que pasar por alto que en el año 2019 los establecimientos de salud del primer nivel de atención no lograron sus metas, perjudicaron a los usuarios y devolvieron dinero. Por si fuera poco, los servidores del primer nivel de atención perdieron dinero, porque no cobraron el sueldo adicional mensual por cumplimiento de metas (bono de desempeño).
Ahora el SIS posee cinco tipos de seguros: gratuito, emprendedor, independiente, microempresas y el último creado por el actual gobierno, denominado SIS para todos. Como el primer nivel no resuelve los problemas de la gente debe referirlos “más arriba”. Entonces, acudirán primero al puesto y centro de salud más cercano a su domicilio por una referencia, luego acudirán al centro de Salud I-4, y luego al hospital II; y de ser necesario, también al hospital de nivel III y al instituto especializado. Lista de espera, pérdida de tiempo y agravamiento de la enfermedad. La ministra de Salud debe meditar su equipo de gestión. ¡Urge pensar en el ciudadano!