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Ante la fragmentación del Sistema Nacional de Salud

El Gobierno ha presentado una escueta propuesta para construir un Sistema Unificado de Salud, como respuesta a las múltiples dificultades que ha tenido para enfrentar la pandemia Covid-19. El Ministerio de Salud (Minsa) ente rector del Sistema Nacional de Salud, no ha cumplido con desarrollar y presentar la propuesta con detalle. Como sabemos, el Sistema Nacional de Salud está normado por el Decreto Legislativo 1504, promulgado el 10 de mayo del 2020. Es decir, el Gobierno a escasos meses inicia el debate y consenso para un Sistema Nacional de Salud Unificado. 

Es difícil comprender, cuál es la intención, si, por un lado, es la ratificación del Decreto Legislativo 1504, o por el contrario, modificarlo y reorientarlo. Además, el agregado de “único” o “unificado” parece indicar que el gobierno ha marcado distancia del DL 1504. Ahora el Foro del Acuerdo Nacional ha iniciado el trabajo en búsqueda de consenso en este tema, a pedido del gobierno dentro de la propuesta del Pacto Perú. El Sistema Nacional de Salud adolece de una serie de características que impiden la conjunción de esfuerzos de todos los actores de la salud y la respuesta unitaria, como un todo. A modo de ejemplo, citaremos los más generales y estudiados.

La fragmentación del Sistema Nacional de Salud no es característica exclusiva de nuestro país, y “consiste en la coexistencia dentro de un territorio de diversos actores organizacionales sin ninguna vinculación o coordinación entre ellos”. En el Perú coexisten las tres sanidades militares, la sanidad policial, EsSalud, los gobiernos regionales, el Ministerio de Salud, las municipalidades, los diversos tipos de servicios privados. Además, como agravante de la fragmentación, es que estas instituciones están adscritas a ministerios de ramos distintos. Las sanidades militares al Ministerio de Defensa, la sanidad policial al Ministerio del Interior, EsSalud al ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, entre otros. Las dificultades para la coordinación y articulación son muy complicadas, en especial, la toma de decisiones colectivas.

La segmentación del Sistema Nacional de Salud es otra característica que tampoco es propia solo del Perú. Consiste en “el proceso de separación por segmentos de ciudadanos, en función a la fuente del financiamiento que sufragará su atención de salud. Cada segmento es autónomo. El proceso de segmentación permite reproducir diversos estándares de atención médica, según ese segmento más pudiente o pobre. El proceso de segmentación excluye a los más pobres y vulnerables. “Un servicio de salud para pobres termina siendo pobre”. El Seguro Integral de Salud, tal como está normado, ha incrementado y profundizado el proceso de segmentación.

Otra característica del Sistema Nacional de Salud del Perú es “la autonomización de la salud en los gobiernos regionales, debido a errores en el proceso de descentralización. Según la Ley de Bases de la Descentralización vigente, la salud pública es compartida entre los gobiernos nacional, regional y local. Sin embargo, durante el gobierno del presidente Humala las funciones y competencias en materia de salud fueron transferidas a los gobiernos regionales. La consecuencia ha sido su autonomización frente a la rectoría del Minsa y su escasa capacidad para cumplir las políticas nacionales, sectoriales, los programas y estrategias nacionales de salud”. La pandemia ha puesto en evidencia con mayor nitidez el problema y la relación a veces conflictiva entre el gobierno nacional con los gobiernos regionales y locales. 

Por si fuera poco, se agrega, además, como característica distintiva del Sistema Nacional de Salud de nuestro país la precariedad de la rectoría del Minsa, que como sabemos es el ente rector no solo del sector salud, sino también del Sistema Nacional de Salud. Esta función rectora es esencial para conducir la política nacional de salud, las políticas nacionales y sectoriales, los programas y las estrategias nacionales de salud, que deben ser explícitas, consensuadas y normadas. Además, requiere como complemento una fuerte potestad sancionadora, de acuerdo con la Ley y su reglamento. Sin embargo, no hay lo uno ni lo otro. Ha habido tantas marchas y contramarchas, en el tema de la rectoría, que la última modificación se dio en mayo del 2020, con el Decreto Legislativo 1504. 

Las Redes Integradas de Salud (RIS) incluyen la coordinación y articulación territorial y local de los diversos componentes y actores públicos y privados del Sistema Local de Salud. Se busca eliminar la fragmentación, la segmentación y la autonomización de las decisiones regionales. Es decir, se realiza la coordinación, articulación, complementariedad de estos actores, en el nivel local. La Ley 30885 del 2018, regula su conformación, sin embargo, la reglamentación ha demorado tanto, que la inestabilidad organizacional del Primer Nivel de Atención le ha restado operatividad. 

Es necesario fortalecer el Consejo Nacional del Sistema Nacional de Salud con la finalidad de coordinar, articular y tomar acuerdos con carácter vinculante sobre las actividades e intervenciones sanitarias para eliminar la fragmentación, segmentación y autonomización de los gobiernos regionales, a nivel macro o estratégico. El fortalecimiento del Seguro Integral de Salud como un seguro social público, junto con las otras instituciones de seguridad social –como EsSalud, Sanidades militares y Policía Nacional y del sector privado– sería un avance para lograr la Seguridad Social Universal en Salud, que es el anhelo de todos los peruanos. Los retos son grandes.