El “Plan de fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la salud”
Los estragos que la población peruana ha sufrido durante la pandemia de covid-19, debido a la deficiente respuesta sanitaria de los gobiernos de ese momento, han creado el escenario político y social, incluso a pesar de la recesión económica, para la exigencia de una transformación del modelo de gestión sanitaria y de una nueva organización del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, se mantienen funcionarios y técnicos que persisten con las mismas creencias, como si nada hubiese ocurrido.
Por ejemplo, en el prólogo de los “Lineamientos y medidas de reforma del sector salud”, del año 2013, publicados durante el gobierno del expresidente Humala, se señala: “Planteamos fortalecer la autoridad sanitaria de modo que pueda ejercer una rectoría vigorosa en el gobierno y la conducción estratégica del sector para que así ejerza el control de riesgos y enfermedades… proponemos que se profundice en las acciones de promoción de la salud, a través del fomento de estilos de vida y entornos saludables, así como las de prevención de enfermedades”. Como se puede apreciar, entonces no se había incorporado en la elaboración de las políticas de salud la concepción de los determinantes políticos, económicos, sociales y culturales de la salud.
Se persistía incluso en contra las tendencias de la época, con el concepto de riesgo en salud. Es decir, “los lineamientos” se enfrascaban en los factores de riesgo y el “fomento de los estilos de vida y entornos saludables”. Basta contrastar el concepto de los determinantes sociales de la Organización Mundial de la Salud, que es definido “como las circunstancias en que las personas nacen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana. Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas políticos”. En ese sentido la OMS señala que “es necesario adoptar mejores medidas intersectoriales para influir en las políticas, los planes, la legislación y los reglamentos que abordan los determinantes sociales de la salud, así como, una relación conjunta más allá del sector de la salud».
A estas alturas, en pleno 2023, circula para “debate y enriquecimiento” un Plan del Fortalecimiento del Primer Nivel de Cuidado de la Salud, que señala que el primer resultado para la población es la reducción del riesgo para la salud. Como es obvio, esto implica, un retroceso hasta la visión del gobierno del 2013. Además este “plan” soslaya que el Primer Nivel de Salud, como parte del proceso de conformación de la Redes Integradas de Salud, está obligado a intervenir en la articulación multisectorial y social para que influyan en los determinantes sociales de la salud. También pasa por alto la clásica definición de Salud Pública de Charles Edward Winslow, que en 1920 señalaba que “la Salud Pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud mediante el esfuerzo organizado de la comunidad”. A partir de esta definición, las estrategias para conseguir el esfuerzo organizado de la comunidad han sido variadas, unas más eficaces que otras, en función de las características y peculiaridades de las poblaciones.
Un segundo aspecto que señalaban los “lineamientos del 2013”, en la propuesta de organización de Redes Integradas de Atención Primaria de Salud (RIAPS), es que “la organización de los servicios en el primer nivel de atención no ha facilitado su rol como puerta de entrada al sistema de salud por su débil capacidad resolutiva” En la misma línea, como en el año 2013, el “Plan” señala que hay que “expandir la oferta de servicios (…) en los establecimientos “puerta de entrada” del primer nivel de atención». Contraproducente imitación, porque, por un lado, el Decreto Legislativo 1166, que creó las RIAPS ya ha sido derogado, y, por el otro, las Redes Integradas de Salud (RIS) que ahora se conforman están normadas por la Ley 30885.
El concepto de puerta de entrada al sistema de salud es excluyente e injusto. En la práctica es “un anillo de contención” de la demanda ciudadana por servicios de salud. Es un “vericueto burocrático” que impide el acceso a la salud, con graves consecuencias, por la demora que podría significar franquear el “anillo de contención”. La conformación de las Redes Integradas de Salud (RIS) tiene como resultado la eliminación de los conceptos de “puerta de entrada” y “anillo de contención”, porque los establecimientos de salud, los hospitales y los institutos están dentro de la RIS, en donde el ciudadano ejerce su derecho a la salud y de ser el caso o en perspectiva, a la seguridad social universal.
Un tercer aspecto, está en relación con el concepto de “primer nivel de cuidado de la salud” frente al concepto de “primer nivel de atención de salud” que aparenta ser innovador. Es decir, cuidado o atención. Luego de amplio debate en el Foro del Acuerdo Nacional se logró consenso al zanjar la controversia, al señalar que “el cuidado y la atención de la salud responden a las características del curso de vida de la persona, toman en cuenta los determinantes sociales, respetan los derechos humanos (…). Es obvio que el cuidado del otro es esencial, e incluso, en determinados momentos difíciles o cuando la libertad y el libre albedrío presentan menoscabo para tomar decisiones sobre la salud, así como, del ejercicio de ciudadanía y políticas. Es decir, son complementarias y, por tanto, no excluyentes. Este debate, con amplias implicancias filosóficas, no está cerrado, por tanto, es contraproducente que el “Plan” etiquete de esta manera al primer nivel de salud.
Un cuarto aspecto, se refiere al suministro de medicamentos. “Los lineamientos del 2013” señala en la propuesta 2.7, que “el Minsa propone la celebración de convenios con farmacias privadas para la dispensación gratuita de productos farmacéuticos y dispositivos médicos para la población asegurada y expendio (venta) a la población no asegurada”. Asimismo, “propone la participación del sector privado en las compras corporativas de productos farmacéuticos y dispositivos médicos». En esa línea, en forma similar al año 2013, el “Plan” propone el “Diseño de una asociación pública privada para dotar de medicamentos y de la logística de distribución para los establecimientos del primer nivel de atención…” Curiosa segregación de los hospitales e institutos y de los criterios de conformación de las Redes Integradas de Salud. La población necesita acceso universal al medicamento, como derecho humano fundamental y el rol del Estado, con el complemento privado, es fundamental. ¡Cuidado!