En nuestro país no existen sub sectores de salud. Señalar que existen sub sectores da pie a que el MINSA considere que la reforma del sector salud involucra a todos sus sub sectores: MINSA, ESSALUD, FFAA y policiales y otros, no siendo esto así, confundiendo a la opinión pública. Lo cierto es que el MINSA aprovecha esa confusión conceptual para hacer creer algo que sabe que no es así.
Tan es el caso que Essalud ha emprendido por su propia cuenta, con la opinión favorable del MINSA su propio proceso de «reforma» llamado reestructuración.
1.- En nuestro país cada sector está a cargo de un Ministerio que además es su ente rector. (Ley 29158, LOPE). Así tenemos que las sanidades militares tienen como ente rector al Ministerio de Defensa, a la Sanidad Policial al Ministerio del Interior, ESSALUD como ente rector al Ministerio de Trabajo, las Municipalidades a cargo de los propios municipios y los servicios de salud del MINSA a cargo del MINSA. Una reforma sectorial del MINSA sólo involucra al MINSA.
La misma Ley 29158, LOPE, señala que cuando las mismas actividades involucran a varios sectores se crean Sistemas. Estos sistemas están a cargo de un Ministerio como su ente rector. Es el caso del Ministerio de Salud para el Sistema Nacional de Salud. Esta situación genera una doble rectoría para el MINSA: la rectoría del Sector Salud y la rectoría del Sistema Nacional de Salud.
La tantas veces diagnosticada crisis de rectoría del MINSA se debe a la falta de rectoría del Sistema Nacional de Salud. Si no se legisla para reformar y fortalecer la rectoría del Sistema Nacional de Salud a cargo del MINSA, significa que no hay reforma, peor aún con la participación creciente del sector privado, prestacional y asegurador en un mercado desregulado por falta de la rectoría del Sistema de Salud.(1)
2.- En nuestro país ya existe un sistema de salud, llamado Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, según Ley 27813 que ha sido materia de severa crítica debido a que:
a.- No define la rectoría del MINSA sobre todo el Sistema de Salud, porque sólo tiene un carácter consultivo y de coordinacion.
b.- Los acuerdos a que arriba el Consejo Nacional de Salud no son vinculantes, es decir, los acuerdos no se traducen en normas de diverso rango de cumplimiento obligatorio para todo el Sistema de Salud. Este punto hace que el Sistema de Salud Peruano sea fragmentado, segmentado y des regulado, generando ineficacia, ineficiencia y perjuicio a los usuarios.
c.- Los acuerdos del Consejo Nacional de Salud, obviamente tienen que ser normados para no violar la intangibilidad de los fondos de los diversos componentes del Sistema Nacional de Salud y regular también el derecho a veto del Ministerio de Salud por ser el ente rector.
d.- Escasa participación social. Es necesario que el Consejo Nacional de Salud tenga mayor representatividad y participación social. Involucrar a los pacientes, a las comunidades nativas, a los excluidos. Un sistema democrático que impida la imposición y la homogeneización de la mayoría, que elimina la interculturalidad y la diversidad.
e.- La norma fue promulgada antes del proceso de descentralización y regionalización. El proceso de regionalización ha atomizado en pequeños entes rectores regionales lo que antes fue el MINSA. Tenemos un MINSA en lo que a la rectoría se refiere dividido en 26 pequeños entes rectores muy sectoriales. Si bien el Sistema de Salud era ya segmentado y fraccionado a través del proceso de regionalización esto se ha multiplicado. Se necesita incorporar a los gobiernos regionales en el Consejo Nacional de Salud. La CIGS, la Comisión Intergubernamental de Salud es un intento fallido de negociar rectorías con los gobiernos regionales. Esta función debe estar incorporada en el Consejo Nacional de Salud con efecto vinculante.
f.- Los consejos regionales, provinciales y distritales están alejados de las autoridades electas de la región, provincia y distrito.
El actual Sistema Nacional de Salud crea los consejos regionales y provinciales de salud. No hay consejos distritales. Los consejos regionales de salud, no se encuentran en la estructura organizacional de los gobiernos regionales. Los gobiernos regionales tienen su propia ley que no los obliga a crear, financiar y poner en funcionamiento un consejo regional de salud. Es decir, el Gobierno Regional tiene rectoría sólo al interior de su gobierno regional y por lo tanto las funciones que otrora eran del MINSA en nivel regional. El Presidente regional o el Director regional tiene incapacidad de coordinar, complementar esfuerzos y articular respuestas sanitarias con los demás componentes del sistema de salud. Esto hace que los Gobiernos Regionales se alejen cada vez más de la visión sistémica y los consejos regionales tengan poca o nula participación en el desarrollo de la salud regional.
El Consejo Regional Provincial esta presidido por un representante del Colegio Médico del Perú. El alcalde provincial, los funcionarios de salud de la provincia están desvinculados del sistema porque los Comités provinciales no se han instalado porque el marco legal no concuerda con la Ley Orgánica de Municipalidades; además no es la misión principal de Colegio Médico del Perú y sus representantes trabajan a título gratuito.
El Consejo Distrital de Salud no existe. Esta anomalía impide la implementación de la estrategia de Atención Primaria de Salud en los 1,838 distritos del país. Además frena el desarrollo de la salud de las autoridades electas a pesar de las funciones que les otorga la ley orgánica de municipalidades, debido a la falta de un ente coordinador, concertador y articulador con acuerdos vinculantes en su jurisdicción. El alcalde se encuentra impedido de liderar el proceso de la salud vinculándolo con el proceso de desarrollo local interviniendo directamente en los determinantes económicos y sociales en salud. Las alcaldías de centros poblados rurales, las comunidades nativas y originarias se encuentran excluidas también del sistema de salud. Es necesario crear el Sistema Distrital de Salud y cuyo Consejo Distrital de Salud pueda emprender una verdadera reforma inclusiva con la atención primaria de salud basada en la familia y la comunidad.
Este es un aspecto importante que tendrá un enorme impacto en la salud sobre todo en los distritos más pobres de nuestro país. Aquí intervienen 3 variables gravitantes:
1.- el primer nivel de atención enfocado en las necesidades de la población según necesidades, deseos y creencias culturales, con profesionales enfocados en medicina comunitaria o familiar.
2.- la familia, entendida en toda su dimensión y diversidad y no sólo como papá, mamá e hijos.
3.- la comunidad con la diversidad que este término engloba.
Para trabajar con estas tres variables se necesita una visión sistémica y de desarrollo local, llamada sistema local y/o Distrital de Salud y cuya estrategia es la Atención Primaria de Salud. Esta atención primaria de salud entendida como el trabajo de la comunidad, en la comunidad y por la comunidad a través precisamente del Sistema Distrital de Salud conducido por el Consejo Distrital de Salud cuyo presidente es el alcalde.
g.- Énfasis en la atención primaria de salud. Hay la tendencia desde el MINSA de confundir, incluso llegando a la sinonimia, entre atención primaria de salud y primer nivel de atención. Las palabras no tendrían porque confundirnos si llevara implícita una definición legal, que lamentablemente no existe. Usan el concepto de Atención Primaria de Salud (APS) que en nuestro país goza de muy buena aceptación, pero no aclaran que se refieren a primer nivel de atención, con lo cual obtienen fácil aprobación de sus textos por los salubristas peruanos.
Queda claro, que el primer nivel de atención se refiere a los establecimientos de atención médica y servicios de salud de menor complejidad y categorización. Creer que mejorando la administración y oferta de paquetes, planes, canastas, carteras o como se llame, mejorará la salud de nuestro país es un despropósito, por ineficaz, ineficiente y perverso, sino se interviene en los determinantes económicos y sociales, en la salud pública. ¿Qué impacto esperamos que tengan nuestros establecimientos y recursos humanos en salud si no enfrentamos directamente los determinantes económicos y sociales dañinos, si no intervenimos en los estilos de vida, en el medio ambiente, en los modelos de consumo y trabajo, en la biología humana y en la mentalidad sanitaria? Ninguno. Es más, sería un enorme retroceso.
Dr. Herberth Cuba García
Pdte de la Asociación Médica Peruana