El debate sobre la ruta y el rol del Primer Nivel de Atención
En diciembre del 2023 ha arreciado el debate sobre la ruta y el rol del Primer Nivel de Atención de Salud y la conformación de las Redes Integradas de Salud (RIS), como nuevo modelo organizacional de la gestión sanitaria en el Perú. A pesar del consenso con que cuenta el nuevo modelo de RIS, ratificado, por los consensos del Foro del Acuerdo Nacional del año 2020, que incluso, señala sus principios, características, objetivos y metas, aún persisten grupos aislados, a veces desde las universidades o de interés, que cuestionan ese consenso y proponen continuar con un “modelo de fortalecimiento” del primer nivel de atención que se implementó durante el periodo 2011 al 2021, mediante la Resolución Ministerial 278-2011/Minsa del 13 de abril del 2011, como si ese proceso hubiera sido un éxito, cuando en realidad, ha sido todo lo contrario. No se lograron los resultados esperados, tuvo un enorme gasto, pero, además, demostró su contundente falencia durante la pandemia.
La superioridad de la organización sanitaria mediante Redes Integradas de Salud se debe a que se sustenta en los determinantes sociales de la salud, por tanto, se organiza el Sistema Nacional de Salud, para enfrentar “las causas de las causas” de los problemas sanitarios y de las enfermedades, sin descuidar a estas últimas, no obstante, con énfasis en la medicina preventiva, en la Atención Primaria de Salud y en la salud pública con amplia participación social involucrada en el desarrollo social local, regional y nacional. En cambio, el modelo de esa época de fortalecimiento del primer nivel de atención se fundamenta en el concepto de factores de riesgo de enfermar, por tanto, no aborda los determinantes sociales en salud que causan los riesgos. Como este modelo enfrenta las consecuencias, necesita “acreditar” pequeños “hospitales” denominados centros estratégicos o instituciones prestadoras de salud (Ipress), con la finalidad de “curar” y evitar que los usuarios o pacientes lleguen a los hospitales (anillos de contención de los hospitales). Bajo ese modelo, la participación social “estorba” o colisiona con el funcionamiento de los establecimientos del primer nivel de atención. En ese sentido, la diferencia entre uno y otro modelo implica un cambio de paradigma: del enfoque de riesgos en salud (RM 278-2011/Minsa, además, de la reforma de salud del 2013 al 2016) al enfoque de determinantes sociales en salud (RIS, desde finales del 2016, con altibajos y retrocesos, hasta la actualidad). No es fácil, cambiar o transformar las herramientas conceptuales de la burocracia intermedia en los sectores e instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud.
El debate sobre la ruta y el rol del Primer Nivel de Atención de Salud y la conformación de las Redes Integradas de Salud (RIS) se torna ininteligible por la ambigüedad de las herramientas conceptuales y las definiciones de términos. Por ejemplo, un primer caso, se refiere a Atención Primaria de Salud. Por un lado, es unánime su uso y casi un “concepto” indispensable para los discursos técnicos y políticos. Por otro lado, “su significado” es variado, en función de las “categorías ideológicas” que la sustentan. En algunos casos, la Atención Primaria de Salud es utilizada como sinónimo de “primer nivel de atención” o cuidado de salud. En otros casos, es sinónimo de una “cartera de servicios para reducir riesgos a enfermar” que se oferta en el Primer Nivel de Atención de Salud, como anillo de contención para la demanda de los hospitales e institutos. Como es obvio, ambos significados no se ajustan a los consensos plasmados en Alma Ata (1978), que señaló que la Atención Primaria de Salud, “es asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación».
El segundo caso, se refiere al concepto de salud pública. También es de uso corriente en los discursos o informes técnicos y políticos. Sin embargo, unos interpretan a la Salud Pública como sinónimo de salud colectiva. En otros casos, se interpreta como “un paquete de prestaciones” útiles para resolver los problemas de salud colectiva. Ambas interpretaciones se alejan de la definición que Winslow, desde el año 1920, señalara “la salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud mediante el esfuerzo organizado de la comunidad».
El tercer caso, se refiere a las Redes Integradas de Salud (RIS). Unos las entienden solo como una red que enlaza establecimientos de salud del primer nivel, como una red de servicios de salud o de pequeños hospitales. Otros las entienden como un modelo de organización prestacional en red solo para el primer nivel de atención de salud. Ambas miradas son contrarias a la Ley de conformación de Redes Integradas de Salud (Ley 30885), ya que exige que su abordaje es de determinantes sociales en salud y de salud pública que implica amplia participación social.
El cuarto caso se refiere al “fortalecimiento del primer nivel de atención o cuidado de salud”. Este es un deseo que es lugar común de casi la generalidad de los actores involucrados en salud. Sin embargo, algunos grupos de interés desean delegar a “un tercero” la gestión de establecimientos de salud definidos como “puerta de entrada con capacidad ampliada” según cartera de prestaciones. Incluso, señalan que el monto a transferir al “tercero”, bajo la modalidad “per cápita” es de S/ 303, un monto menor, al cálculo que hacen para el Plan Esencial (PEAS) que es de S/ 689. Como correlato, “el paquete de prestaciones” incluido en la cartera de servicios sería menor al que contiene el PEAS.
Además el modelo solo serviría para las ciudades con alta densidad poblacional. Si el modelo se quisiera aplicar solo para aquellos ciudadanos adscritos a los establecimientos del Minsa y de los gobiernos regionales, mediante el Seguro Integral de Salud sería necesario multiplicar los S/ 303 por los 25 millones de habitantes (según el SIS). Es decir, el monto requerido sería mayor a S/ 7,500 millones. Es obvio que esta propuesta es ineficaz para la población e insostenible. Primero, porque representa casi un tercio del presupuesto de la Función Salud para el 2024 y además, no cubre todas sus necesidades sanitarias y ni médicas de la población, sino solo un grupo reducido de “prestaciones”. Segundo, porque no se abordan “las causas de las causas” de los problemas sanitarios ni de las enfermedades, es decir los determinantes sociales y la salud pública que, incluso, quedan desfinanciados. En ese sentido, es necesario avanzar en la conformación de las Redes Integradas de Salud. ¡Cuidado con el mercantilismo!