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En d\u00edas recientes la presidenta ejecutiva de Essalud, Fiorella Molinelli, ha hecho p\u00fablico el deseo de avanzar en la separaci\u00f3n de las funciones de financiaci\u00f3n de las de prestaci\u00f3n en la instituci\u00f3n que dirige. Es decir, propone que Essalud se divida en dos: una instituci\u00f3n que se dedique a administrar los fondos que recauda y otra que administre la prestaci\u00f3n de los servicios que requieren sus afiliados.<\/p>\n
\nHay que se\u00f1alar que esta propuesta no es nueva, se discute desde inicios de la d\u00e9cada de los a\u00f1os noventa. Luego, se incluy\u00f3 en la Ley Marco de Aseguramiento en Salud; sin embargo, debido al contexto de nuestro pa\u00eds, no se ha implementado porque significar\u00eda la destrucci\u00f3n de la seguridad social. Adem\u00e1s, la Sanidad Policial, que ha implementado esta propuesta, ha terminado en la peor crisis de su historia. El intento de implementarla en el Seguro Integral de Salud (SIS) fracas\u00f3 por el abultamiento de las deudas que se generaron. Ambas experiencias, adem\u00e1s del \u201ccaso colombiano\u201d, deber\u00edan tomarse en cuenta antes de reiterar esa fracasada propuesta.<\/p>\n
La propuesta de separaci\u00f3n de funciones de financiador y prestador, da por aceptada la separaci\u00f3n, por un lado, de las actividades de salud p\u00fablica y, por el otro, de las prestaciones curativas individuales, con la finalidad de transformar las prestaciones de salud en condiciones asegurables. Pero esta propuesta implica un reduccionismo tipo embudo. En la parte m\u00e1s ancha estar\u00edan las intervenciones en los determinantes econ\u00f3micos, sociales y culturales en salud, en la Atenci\u00f3n Primaria de Salud (APS), en la salud p\u00fablica, en la medicina preventiva, en la medicina legal, en la educaci\u00f3n para la salud, en la promoci\u00f3n de la salud y estilos de vida saludables, entre otros. Y en la parte angosta \u2014es decir, lo que sale del embudo\u2014, las prestaciones de salud como condiciones asegurables. Cada prestaci\u00f3n o condici\u00f3n asegurable es un mercado. La oferta y la demanda de cada procedimiento son espec\u00edficas, no solo por las especialidades m\u00e9dicas, sino tambi\u00e9n por el uso de tecnolog\u00eda, insumos y medicamentos, diferenciados incluso para una misma enfermedad.<\/p>\n
Los administradores de fondos en salud (pagadores) deben elegir el proveedor y adjudicar los procedimientos m\u00e9dicos entre los proveedores o prestadores de salud. La enorme variabilidad de los eventos espec\u00edficos y las necesidades propias de la enfermedad y las preferencias del usuario distorsionan la demanda y la oferta (postores \u00fanicos) en el mercado entre privados; y en mayor grado en el sector p\u00fablico, y peor a\u00fan en la relaci\u00f3n, p\u00fablico-privada. Es decir, adem\u00e1s de la complejidad de una relaci\u00f3n entre privados, en la relaci\u00f3n p\u00fablico-privada se necesita otorgar igualdad de oportunidades a los postores que compiten y justificar la decisi\u00f3n en mercados los que resulta muy dif\u00edcil hacerlo. En esas circunstancias, el mercantilismo es casi inevitable.<\/p>\n
Adem\u00e1s, la l\u00f3gica del sistema funciona bajo la modalidad de que primero se provee el servicio y luego se paga. Se puede adelantar algo, pero es requisito la liquidaci\u00f3n posterior a cada prestaci\u00f3n, lo que significa una auditor\u00eda que otorgue conformidad al reembolso. Y cuando se dice conformidad se refiere a ambas partes; es decir, la del financiador (pagador) y la del prestador. Cuando no hay conformidad aparece el litigio, que pasa a la Superintendencia de Salud, la conciliaci\u00f3n, el arbitraje y hasta a los tribunales de justicia, y con \u201cacuerdos\u201d muchos a\u00f1os despu\u00e9s. Adem\u00e1s, el sistema de reembolso presenta una distorsi\u00f3n econ\u00f3mica, ya que por precauci\u00f3n y tutela de los proveedores se incentiva el abultamiento de los precios en todo el proceso de atenci\u00f3n.<\/p>\n
Los millones de actos m\u00e9dicos que se realizan al a\u00f1o suponen igual n\u00famero de auditor\u00edas. Ning\u00fan funcionario que gestione un fondo p\u00fablico podr\u00eda pagar sin el debido respaldo auditado. El embalse y el gasto en auditor\u00edas es enorme. Adem\u00e1s las auditor\u00edas se realizan en hip\u00f3tesis ideales, alejadas de la realidad y del momento en que realiz\u00f3 el acto m\u00e9dico y el procedimiento. Una simple auditor\u00eda que muestre inconformidad lleva a la necesidad de la probanza, en la forma m\u00e1s desventajosa para el proveedor, porque se invierte la carga de la prueba: el prestador debe demostrar la inconsistencia de la negativa del administrador del fondo o pagador. El proceso de probanza toma tiempo, y mientras tanto se produce falta de liquidez monetaria del prestador. Esos gastos escondidos son cubiertos por el abultamiento artificial de lo que el prestador le cobra al administrador del fondo.<\/p>\n
Un aspecto a tener en cuenta en nuestro pa\u00eds es la falta de formalizaci\u00f3n organizacional, no solo de los administradores de fondos en salud, sino tambi\u00e9n de las instituciones prestadoras de salud. No existen modalidades de contabilidad uniformes y transparentes para pagadores y proveedores, gu\u00edas de procedimientos cl\u00ednicos, m\u00e9dicos y de salud, ni c\u00f3digos universales que permitan la evaluaci\u00f3n comparativa y la interoperabilidad. Tampoco existen mecanismos para cubrir del riesgo de los conflictos de inter\u00e9s y del mercantilismo asociado.<\/p>\n
El Per\u00fa no est\u00e1 en condiciones de reiterar fracasadas experiencias mercantilistas. El Congreso y el Ejecutivo deber\u00edan velar para que eso no ocurra.<\/p>\n
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