EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
CONSIDERANDO:
Que, por Ley Nº 27056, se creó el Seguro Social de Salud (ESSALUD) como
organismo público descentralizado, con personería jurídica de derecho
público interno, con la finalidad de dar cobertura a los asegurados y sus
derechohabientes a través de diversas prestaciones que corresponden al régimen
contributivo de la Seguridad Social en salud, así como otros seguros de riesgos
humanos;
Que, de conformidad con lo dispuesto en la Cuarta Disposición Final y
Derogatoria de la citada ley, se faculta al Poder Ejecutivo para dictar las
normas reglamentarias que se requieran para su cumplimiento;
De conformidad con lo previsto en el inciso 8) del Artículo 118 de la
Constitución Política del Perú y Decreto Legislativo Nº 560, Ley del Poder
Ejecutivo;
DECRETA:
Artículo 1.-
Aprobar el adjunto Reglamento de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del
Seguro Social de Salud (ESSALUD), que consta de seis Capítulos, treinta y tres
Artículos, dos Disposiciones Transitorias y tres Disposiciones Finales.
Artículo 2.-
El presente Decreto Supremo será refrendado por el Presidente del Consejo
de Ministros y Ministro de Economía y Finanzas y por el Ministro de Trabajo y
Promoción Social.
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los veintiséis días del mes de abril
de mil novecientos noventa y nueve.
ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI
Presidente Constitucional de la República
VICTOR JOY WAY ROJAS
Presidente del Consejo de Ministros y Ministro de Economía y Finanzas
PEDRO FLORES POLO
Ministro de Trabajo y Promoción Social
CAPlTULO I
LA PERSONA, DEFINICIONES OBJETO Y FUNCIONES
Artículo 1.- La Persona Jurídica
El Seguro Social de Salud, que también podrá identificarse por las siglas
ESSALUD, es un organismo público descentralizado del Sector Trabajo y
Promoción Social, con personería jurídica de derecho público interno, con
autonomía técnica, administrativa, económica, financiera, presupuestal y
contable. Constituye pliego presupuestal independiente del Volumen 05 del
Presupuesto General de la República.
Artículo 2.- Definiciones
Para la aplicación del presente reglamento se entiende por:
a) ESSALUD, al Seguro Social de Salud, en su calidad de titular responsable de
la administración del Régimen Contributivo de la Seguridad Social de Salud;
b) Ley, a la Ley Nº 27056 - Ley de Creación del Seguro Social de Salud -
ESSALUD;
c) Prestaciones, son las contenidas en la Ley de Modernización de la Seguridad
Social en Salud - Ley Nº 26790, su reglamento, la Ley de Creación del Seguro
Social de Salud ESSALUD - Ley Nº 27056, el presente reglamento y normas
complementarias;
d) Asegurado, es el beneficiario directo de los servicios y beneficios de
ESSALUD, de acuerdo con los requisitos exigidos y los derechos otorgados por la
ley, la definición establecida en el reglamento de la Ley Nº 26790, el Decreto
Supremo Nº 009-97-SA, el presente reglamento y normas complementarias;
e) Contribuciones, son los pagos de carácter mensual por afiliación y
mantenimiento de cobertura del asegurado regular y corren por cuenta de la
entidad empleadora;
f) Aportes, es la retribución abonada por el asegurado potestativo como
contraprestación del plan de salud contratado;
g) Derechohabiente, es el beneficiario directo y legal del asegurado, en su
calidad de cónyuge o conviviente o sus hijos, según definición del Art. 30
del reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado por D.S. Nº 009-97-SA;
h) Oferta Fija, es la que se brinda a través de los hospitales y
establecimientos asistenciales de ESSALUD;
i) Oferta Flexible, es la que se brinda en los centros asistenciales de los
Organos Desconcentrados a través de Programas de Especialidades y fuera de los
hospitales a través de los Policlínicos Itinerantes, Hospitales de Campaña,
PADOMI, Servicios Contratados y Aló ESSALUD;
j) Rehabilitación para el Trabajo, es el proceso de integración sociolaboral
de las personas con discapacidades físicas y/o mental;
k) Proyección, es la ejecución de la acción institucionalizada orientada a
las necesidades y demandas de los sectores comprendidos en el Artículo 4 de la
ley; y,
l) Ayuda Social, son las acciones organizadas de asistencia social dirigidas a
personas o grupos que se encuentran en situación de emergencia.
Artículo 3.- Objeto
ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus
derechohabientes, a través del otorgamiento de Prestaciones de Prevención,
Promoción, Recuperación, Rehabilitación, Prestaciones Económicas y
Prestaciones Sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad
Social en Salud, así como otros seguros en riesgos humanos.
ESSALUD, así mismo tiene la facultad para realizar directa o indirectamente,
programas de extensión social para la atención de no asegurados de escasos
recursos, cuya financiación deberá sustentarse en sus respectivos convenios
suscritos para el efecto.
Artículo 4.- La Seguridad Social en Salud y su ámbito
El ámbito de aplicación de ESSALUD comprende:
a) A los trabajadores que realizan actividades dependientes considerándose como
tales a aquellos involucrados en eI Artículo 5 de la Ley de Productividad y
Competitividad Laboral y sus derechohabientes;
b) A los trabajadores que realizan actividades independientes y sus
derechohabientes;
c) A los grupos a los que se refieren los incisos, desde el c) al o) del
Artículo 4 de la Ley Nº 27056;
d) Otros que pueden ser comprendidos en su ámbito, por acuerdo del Consejo
Directivo.
Artículo 5.- Incorporación Tecnológica
ESSALUD, en la adquisición de bienes y servicios destinados a la atención
de los servicios que otorga, establece políticas que prioricen la calidad total
de todos los procesos, desarrollando una permanente incorporación de
tecnología y avances científicos, con el fin de prestar al beneficiario un
eficiente servicio.
El Plan Anual de Adquisiciones que desarrolla ESSALUD, en aplicación del
Artículo 7 de la Ley Nº 26850, deberá asegurar la implementación de estas
políticas.
Artículo 6.- Registros
Es responsabilidad de ESSALUD, mantener un registro actualizado de entidades
empleadoras, asegurados y derecho habientes, a través de los medios
tecnológicos adecuados, pudiendo delegar la operatividad de este registro en
entidades públicas o privadas, de acuerdo con la normatividad legal vigente.
Artículo 7.- Programas Especiales
ESSALUD desarrolla programas especiales de integración socio familiar,
salud complementaria, programas de prevención de discapacidad, promoción del
arte y la cultura. Así mismo implantará programas lúdico terapéutico y
terapia ocupacional, dirigidos al adulto mayor y a las personas con discapacidad
físico y/o mental en búsqueda de su integración sociolaboral.
Artículo 8.- Programas para Discapacitados
ESSALUD desarrolla programas orientados a la rehabilitación para el
trabajo, en un proceso de integración socio laboral a las personas que sufren
discapacidad física o mental que se encuentren en desventaja social, así como
para la prevención de la discapacidad física y mental en edad productiva.
CAPITULO II
DE LA ORGANIZACION Y ADMINISTRACION
Artículo 9.- Consejo Directivo
El Consejo Directivo es el órgano de dirección de ESSALUD. Establece la
política institucional y supervisa la aplicación de ésta.
El Consejo Directivo está integrado por nueve miembros que se denominan
Consejeros:
- Tres representantes del Estado, uno de los cuales lo presidirá, debiendo ser
uno de los tres un profesional de la salud propuesto por el Ministro de Salud.
Dichos representantes serán designados por Resolución Suprema del Sector
Trabajo y Promoción Social.
- Tres representantes de los empleadores, elegidos por cada uno de los gremios
empresariales representativos de los grandes, medianos y pequeños y
microempresarios, cuya representatividad deberá ser acreditada ante el
Ministerio de Trabajo y Promoción Social; y,
- Tres representantes de los asegurados, propuestos por cada uno de los
siguientes regímenes:
Uno en representación de los trabajadores del régimen laboral público;
Uno en representación de los trabajadores del régimen laboral privado; y,
Uno en representación de los pensionistas.
cuya representatividad deberá ser acreditada ante el Ministerio de Trabajo y
Promoción Social.
El reconocimiento de los miembros del Consejo Directivo que representan a los
asegurados y a los empleadores se efectuará mediante Resolución Ministerial
del Sector entre las propuestas alcanzadas por cada una de las organizaciones
representativas.
Artículo 10.- Vigencia del Mandato de los miembros del Consejo Directivo
El mandato de los miembros del Consejo Directivo, es de dos años contados a
partir de la fecha de su respectiva designación.
Los miembros del Consejo Directivo podrán ser designados sólo por un período
adicional.
Cada Consejero tiene derecho a un voto. De producirse empate en la adopción de
un acuerdo del Consejo Directivo el Presidente Ejecutivo, tiene además de su
voto, voto dirimente.
El quórum en las sesiones del Consejo Directivo será de cinco miembros y los
acuerdos se adoptarán por mayoría simple de votos de los asistentes.
Los Consejeros son responsables solitarios de los acuerdos que se adopten, salvo
que hagan constar en actas su voto en contra.
Artículo 11.- Impedimentos para ser miembro del Consejo Directivo
a) Tener participación directa o indirecta en el capital patrimonio o
conducción de empresa o cualquier entidad que celebre contratos con ESSALUD,
excepto que se trate de entidades del Estado.
b) Tener cargo de director, asesor, funcionario o empleado de las entidades a
que se refiere el inciso anterior.
c) Los que tengan pleito pendiente con ESSALUD o con la entidad de la seguridad
social que le precedió, o sean sus representantes o sean deudores de estas.
d) Haber sido declarado en insolvencia o quiebra como persona natural o haber
sido director o gerente de una persona jurídica declarada en insolvencia o
quiebra, aunque se hubiere sobreseido el procedimiento respectivo.
e) Haber sido condenado por la comisión de delito doloso.
f) Los parientes entre sí hasta el cuarto grato de consanguinidad o hasta el
segundo de afinidad.
g) Ser empleado de ESSALUD, excepto el Presidente Ejecutivo;
h) Los demás impedidos por ley.
Artículo 12.- Vacancia del cargo de Consejero
El cargo de miembro del Consejo Directivo vaca por:
a) Vencimiento del plazo establecido para el ejercicio del cargo;
b) Aceptación de la renuncia por Resolución Suprema o Ministerial, según
corresponda;
c) Inasistencias injustificadas a tres sesiones consecutivas o alternadas en un
período de tres meses;
d) Impedimento legal sobreviniendo;
e) Enfermedad física o mental que inhabilita para el ejercicio del cargo.
f) Muerte.
Artículo 13.- Vicepresidencia del Consejo Directivo
El Vicepresidente del Consejo Directivo será uno de los representantes del
Estado elegido entre ellos.
El Vicepresidente reemplaza al Presidente Ejecutivo en el ejercicio de las
funciones de la Presidencia de las sesiones del Consejo Directivo con las
atribuciones propias de aquél, en los casos de ausencia o impedimento.
Artículo 14.- El Consejo Directivo, sus competencias
Las funciones y competencias del Consejo Directivo, son las estipuladas en
el Artículo 7 de la Ley.
Artículo 15.- El Titular del Pliego
El Presidente Ejecutivo es la más alta autoridad ejecutiva de ESSALUD y es
Titular del Pliego Presupuestal. Desempeña sus labores a tiempo completo. Tiene
relación laboral con ESSALUD y no percibe dietas por asistencia a sesiones del
Consejo Directivo.
Los demás miembros del Consejo Directivo perciben dietas por asistencia a las
sesiones del referido órgano, conforme a las disposiciones de la materia.
Artículo 16.- El Presidente Ejecutivo, sus competencias
Las funciones y competencias del Presidente Ejecutivo son las establecidas
en el Artículo 8 de la Ley.
Artículo 17.- El Gerente General, sus competencias
El Gerente General es el funcionario que ocupa el más alto cargo
administrativo y le competen las funciones establecidas en el Artículo 9 de la
Ley, debiendo ser un profesional de primer nivel con estudios adicionales y/o
experiencias en áreas de salud.
Artículo 18.- Órgano de Auditoria Interna
Es un órgano que conforma el Sistema Nacional de Control y tiene por
finalidad contribuir al establecimiento de un sistema de control eficiente y
eficaz, verificando que las operaciones de ESSALUD se efectúen en concordancia
con las normas y procedimientos vigentes, formulando recomendaciones oportunas
para su óptimo desarrollo. Debiendo realizarse una compulsa de gestión y una
auditoría de gestión al año.
Dicho órgano de auditoría interna de ESSALUD, esta a cargo de un jefe de
oficina con rango de Gerente Central.
CAPITULO III
DE LAS CONTRIBUCIONES
Artículo 19.- De las Contribuciones
Las contribuciones son las siguientes:
a) Para el caso de los afiliados regulares en actividad, su contribución se
realiza conforme a lo establecido en los Artículos 3 y 6 de la Ley Nº 26790 y
el Capítulo V de su reglamento, aprobado por D.S. Nº 009-97-SA.
b) Para el caso de afiliados regulares pensionistas, su contribución equivale
al 4% de la pensión y es de cargo del pensionista, siendo responsabilidad en su
caso de la entidad empleadora, de la ONP, de la AFP, su afiliación, la
retención, declaración y pago a ESSALUD.
c) Para el caso de los afiliados potestativos, su aporte es el que corresponde
al plan elegido por cada afiliado.
d) Incumplimiento de contribución, cuando la entidad empleadora incumpla la
obligación de pago de la contribución y ocurra un siniestro, ESSALUD deberá
cubrirlo, pero tendrá derecho a repetir contra el empleador el reembolso del
costo de las prestaciones brindadas.
CAPlTULO IV
DE LAS PRESTACIONES
Artículo 20.- Prestaciones de Salud
Las Prestaciones de Salud, que otorga ESSALUD a los asegurados regulares
son, la Prevención, Promoción y Recuperación.
Las Prestaciones de Salud se brindan mediante oferta fija y oferta flexible,
esta úItima determinada por la demanda insatisfecha y sus incrementos no
previstos por los órganos desconcentrados.
Las Prestaciones Preventivas y Promocionales son prioritarias y tienen como
objeto conservar la salud de los asegurados, minimizando los riesgos de su
deterioro.
Las coberturas que se otorguen a los asegurados potestativos están sujetas al
Plan de Beneficios elegido.
Las poblaciones afectadas por siniestros o catástrofes; las personas con
discapacidad física o mental las que carecen de ingresos, las que sufren pena
privativa de libertad, las que prestan servicios voluntarios no remunerados a
favor de la comunidad, incluyendo a quienes integran organizaciones sociales que
brindan apoyo a la población de escasos recursos; y la demás población no
asegurada, son beneficiarias de las prestaciones a través de los programas de
proyección a la comunidad mediante la suscripción de convenios con los Poderes
Públicos, organismos, instituciones y reparticiones del Estado, cuya
financiación deberá sustentarse en sus respectivos presupuestos.
Las Prestaciones de Salud a los escolares, universitarios y estudiantes de
institutos superiores no universitarios, a los extranjeros que ingresan al país
en calidad de turistas y a las personas dedicadas exclusivamente a las tareas de
su hogar se otorgan mediante convenios con los Ministerios de Educación y
Salud, Universidades Nacionales y demás órganos competentes del Estado, cuya
financiación deberá sustentarse en sus respectivos presupuestos, de ser el
caso.
Si el asegurado o beneficiario se encuentra en el período de latencia y
adquiere la calidad de asegurado regular o potestativo, no se aplicará el
período de carencia, por lo que continuará con el goce de las prestaciones que
le corresponden, o al plan elegido, respectivamente.
Mediante Resoluciones de la Presidencia Ejecutiva, ESSALUD establecerá los
procesos mediante los cuales se realizará la inscripción y registro de las
personas incluidas en los grupos poblacionales referidos en el presente
artículo.
Artículo 21.- Prestaciones de Bienestar y Promoción Social
Las Prestaciones de Bienestar y Promoción Social comprenden actividades de
proyección, ayuda social y rehabilitación para el trabajo, orientadas a
satisfacer las demandas complementarias de salud, especialmente de la población
asegurada adulta mayor o con discapacidad.
ESSALUD desarrolla acciones de Bienestar y Promoción Social orientadas a elevar
la calidad de vida del adulto mayor, revalorando su rol en la sociedad,
comprendiendo su protección, educación y desarrollo social.
ESSALUD podrá establecer otros programas de extensión social a favor de otros
grupos de la población asegurada tal como se refiere el Artículo 19., inciso
d) del presente reglamento.
Artículo 22.- Prestaciones Económicas
Las Prestaciones Económicas comprenden los subsidios por incapacidad
temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio, dentro de los
límites establecidos en la propia normatividad que les rige para su
otorgamiento.
Artículo 23.- Seguros de Riesgos Humanos
Los Seguros de Riesgos Humanos que ofrezca ESSALUD dentro del régimen de
libre contratación, pueden contener una o más prestaciones señaladas en el
Artículo 3 de la Ley u otras prestaciones adicionales destinadas a cubrir los
riesgos de muerte, accidente, desempleo o incapacidad temporal, sustentados a
través de los estudios técnicos respectivos aprobados por Presidencia
Ejecutiva.
ESSALUD se encuentra facultado a suscribir los contratos de servicios
complementarios de coaseguro o reaseguro en el país o en el extranjero que
resulten necesarios para los seguros de riesgos humanos.
ESSALUD está facultado a ofrecer seguros de riesgos humanos a través de
agentes o corredores de seguros debidamente autorizados por la Superintendencia
de Banca y Seguros, únicamente en los siguientes contratos:
a) Seguros Potestativos;
b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo; y,
c) Otros que contengan coberturas adicionales al Seguro Regular o Seguros
Potestativos.
CAPITULO V
DEL REGIMEN ECONOMICO Y FINANCIERO
Artículo 24.- Aplicación de Recursos -
Responsabilidad
Los recursos que administra ESSALUD, son fondos intangibles de conformidad
con el Artículo 12 de la Constitución Política del Perú inclusive, los
bienes patrimoniales adquiridos afectando los recursos del mencionado fondo.
Dichos recursos no pueden ser aplicados a fines distintos a los de su creación.
Su administración se rige por el Presupuesto Anual a que hace referencia el
inciso b) del Artículo 7 de la Ley.
Artículo 25.- Afectación de Patrimonio
El patrimonio de ESSALUD no puede ser afectado a título gratuito ni
oneroso, salvo en operaciones que apruebe el Consejo Directivo.
Artículo 26.- Inversiones Reales y Financieras
Las inversiones reales sólo podrán efectuarse cuando cuenten con el debido
respaldo de estudios técnicos realizados sobre la base de los lineamientos de
las políticas de Inversiones de ESSALUD.
Las inversiones financieras, se realizarán conforme a los lineamientos que
establezca la política de inversiones sobre la base de criterios de
rentabilidad, riesgo y equilibrio financiero.
Artículo 27.- Cancelación de Obligaciones entre los Regímenes
Administrados
Las condiciones de cancelación de las obligaciones que se generen entre
regímenes o fondos que administra ESSALUD, como consecuencia de la utilización
de recursos a que se refiere el Artículo 11.3 de la Ley, deberán ser aprobadas
por el Consejo Directivo a propuesta del Presidente Ejecutivo.
Las condiciones de cancelación deberán tener en consideración la naturaleza
de la contingencia que generó tal utilización de recursos, sustentándose en
un estudio técnico financiero elaborado por una comisión Ad Hoc nombrada por
el Gerente General.
Artículo 28.- Criterios para la Distribución de Egresos
A fin de distribuir los egresos comunes que se generen entre los distintos
fondos o regímenes que administra ESSALUD, se deberán seguir los siguientes
criterios:
a) Cada uno de los fondos o regímenes contribuirá anualmente con un porcentaje
de sus ingresos a la constitución de un fondo común de administración, el
cual tendrá como función asumir los egresos comunes de los distintos fondos o
regímenes, dentro del marco del Presupuesto Anual consolidado de ESSALUD
aprobado conforme al inciso b) del Artículo 7 de la Ley.
b) Dicho porcentaje de contribución será determinado anualmente por el Consejo
Directivo, como parte de sus funciones de aprobación del Presupuesto Anual y de
sus Estados Financieros.
c) En caso de generarse un excedente neto en el resultado anual del fondo común
de administración, el importe del mismo deberá ser revertido proporcionalmente
a cada uno de los fondos o regímenes en función de sus contribuciones, luego
de establecidas las acreencias o deudas pendientes netas.
EI importe del excedente neto mencionado en el párrafo anterior, podrá ser
también utilizado como parte de pago de la contribución mencionada de cada uno
de los fondos o regímenes, para el ejercicio siguiente.
Artículo 29.- Balance, Estados Financieros y Memoria del Ejercicio
Económico
ESSALUD elabora anualmente el balance general, los estados financieros de
los regímenes o fondos a su cargo y la memoria del ejercicio económico.
Llevará cuentas separadas por el Régimen Contributivo de la Seguridad Social
en Salud y por los demás fondos o regímenes especiales que administra.
Mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva se establecerá el procedimiento
que se adoptará por cada ejercicio para cubrir los egresos comunes en forma
proporcional.
Los estados financieros y el balance general serán auditados por una entidad
auditora independiente, seleccionada de acuerdo con la legislación vigente.
Artículo 30.- Sanción Administrativa al Empleador
Las infracciones y sanciones aplicables a las entidades empleadoras
mencionadas en el numeral 15.2 de la Ley, se rigen por el Código Tributario y
demás disposiciones vigentes.
Artículo 31.- Sanción Administrativa al Asegurado
En aplicación del numeral 15.3. de la Ley, el asegurado que utilizando
medios ilícitos percibe beneficios que no le corresponden, deberá cumplir con
el reembolso de las prestaciones brindadas y el abono de la multa
correspondiente, y de ser el caso pasible de acciones civiles y penales, de
acuerdo con lo que establezca el Consejo Directivo. ESSALUD ejerce la cobranza
coactiva de las multas.
La persona que sin ser asegurado utilize medios ilícitos para obtener
prestaciones que no le corresponden, deberá reembolsar a ESSALUD el costo de
los servicios recibidos sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que
hubiere lugar.
Artículo 32.- Medios de Pago
Para el pago de las prestaciones económicas a su cargo así como la
adquisición de bienes y servicios, ESSALUD podrá utilizar los medios físicos
y electrónicos disponibles en el sistema financiero.
CAPITULO VI
DEL REGIMEN DE PERSONAL
Artículo 33.- Régimen laboral
El régimen laboral de ESSALUD es el de la actividad privada. No procede
incorporar a ESSALUD nuevos trabajadores con otro régimen laboral.
No obstante, para los actuales trabajadores de ESSALUD, se mantendrá vigente el
régimen laboral al que pertenecían los trabajadores al momento de la
promulgación de la ley. Los trabajadores pertenecientes al régimen público
podrán permanecer en el mismo, con los beneficios y obligaciones que esta
legislación les otorga u optar por trasladarse al régimen privado.
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Primera.-
El Ministerio de Trabajo y Promoción Social procederá a la designación de
los integrantes del Consejo Directivo de ESSALUD dentro de los 45 días a la
promulgación del presente reglamento.
En tanto dichos representantes sean designados, los actuales miembros del
Consejo Directivo se mantendrán en sus funciones.
Segunda.-
ESSALUD asume los activos, pasivos y el patrimonio del que fuera Instituto
Peruano de Seguridad Social y constituye su obligación, brindar las
Prestaciones de Salud, Bienestar y Promoción Social y Económicas que otorgaba
el Instituto Peruano de Seguridad Social.
DISPOSICIONES FINALES
Primera.-
Precísase que la prescripción de la acción de ESSALUD para exigir el pago
de las primas correspondientes al Seguro Potestativo, Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo y Régimen Especial Choferes Profesionales Independientes,
así como el recupero del costo de las prestaciones de conformidad con lo
dispuesto en el Artículo 10 de la Ley Nº 26790, se rigen por el Código Civil.
Segunda.-
ESSALUD podrá elaborar reglamentos específicos sobre las Prestaciones de
Salud, de Bienestar y Promoción Social y de las Económicas del Seguro Regular
Seguros Potestativos y del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Tercera.-
Derógase las disposiciones que se opongan a lo dispuesto en el presente
reglamento.