MITOS Y
VERDADES ACERCA DE LOS PROTOCOLOS(*) CLÍNICOS
DE ATENCIÓN
EN SALUD
Julio C. Sánchez Tonohuye.
Médico-Pediatra-Neonatólogo.
Maestría
en Gerencia de Servicios de Salud. Diplomado en Auditoría Médica.
Secretario
General de la Asociación Médica Peruana (AMP)
Un
profesor médico presenta a un selecto grupo de
100 cirujanos peruanos la siguiente
historia clínica: llega al servicio de emergencia un paciente de 21 años,
con un tiempo de enfermedad de 6 horas durante el cual
ha presentado dolor en epigastrio
que migró a fosa ilíaca derecha, acompañado de fiebre, vómitos, anorexia,
con signo de Mc Burney positivo, con leucocitosis y desviación izquierda y
examen de orina normal .Preguntó: ¿Qué les
parece? .Casi todos mencionaron: Apendicitis Aguda. Pidió que levanten la mano
aquellos que antes de intervenir quirúrgicamente el abdomen de ese paciente,
estarían 100% seguros del diagnóstico que se han planteado. Ninguno levantó
la mano.
Respecto a los análisis
de laboratorio inquirió: ¿Existe algún colega en el auditorio a quién las
pruebas de laboratorio le hayan aportado el 100% de apoyo en su impresión diagnóstica,
sin dejar asomo de duda?.No levantaron la mano y les pareció absurda esa
pregunta. Preguntó además ¿sus casos quirúrgicos presentaron similar evolución,
es decir sin variación? .Nadie asintió. Dijeron cada paciente es distinto. Por
último preguntó: ¿Cuántos de Uds. han visto pacientes en los que necesariamente
plantearon diagnósticos diferenciales, ya que se
parecía a un
proceso pero semejaba otro?. Todos levantaron la mano.
En conclusión: todos los
pacientes no son iguales, sus manifestaciones ante las enfermedades son muy
variadas, las expresiones de las pruebas auxiliares aplicadas son diversas. Las
enfermedades no tienen una manifestación única, no son estructuradas
(no son predecibles) y por ende la respuesta a los tratamientos son menos
previsibles. No hay parámetros únicos. Los médicos debemos aplicar el juicio,
conocimiento, aptitudes, actitud, ética y la habilidad técnica.
Desde
hace muchos años los Protocolos se vienen planteando
como una estrategia en la práctica clínica en
los servicios de salud. Aunque se han aplicado en
menor grado en nuestro medio - a pesar de
los esfuerzos por llevar adelante la Acreditación de los Servicios de Salud -
con la finalidad de mejorar la calidad de la atención en salud. Dado que las
variables económicas son también importantes en el tema sanitario, su uso
se ha venido preconizando recientemente por sus implicancias en los
costos de producción de los servicios.
Entonces, podríamos plantear algunas preguntas al respecto:¿Los
Protocolos de atención tienen el mismo significado que las Guías de atención?,
¿Los Protocolos mejoran la calidad de atención de los pacientes?, ¿Es mejor
para los médicos, para el servicio de salud, para el país?, ¿Ahorran dinero,
es decir disminuyen los costos de atención a pacientes?,¿Qué experiencias hay
en otros países?, ¿Cuál es su estatus jurídico y sus implicancias jurídicas?,
¿Son de cumplimiento estricto u obligatorio?. Probablemente existan muchas
interrogantes más.
Se han planteado muchas razones para la aplicación de éstos. Por
ejemplo, que la medicina al ser una ciencia debería basarse en sólidos
argumentos científicos y evidentes mas no en la experiencia y preferencia de
los médicos (olvidando que la medicina también tiene mucho de arte); se ha
fundamentado también que el manejo individualizado da lugar a enormes
variaciones en las intervenciones. Esta variabilidad, se menciona, ha
sobrepasado el límite considerado justificado como sucede en cualquier
actividad humana, dando lugar a patrones de utilización irracional de los
recursos lo cual amenaza a la eficiencia y equidad de provisión de los
servicios de salud. Sin embargo esa variabilidad ¿debe sorprendernos? Nuestros grandes maestros siempre nos
recordaron “no
hay enfermedades sino enfermos”, es decir la variabilidad en la
atención es inherente a la medicina y
a las personas. La fiebre tifoidea que padece Juana no es como la que padece
Juan, por que Juana y Juan tienen características personales distintivas: edad,
sexo, antecedentes patológicos, fisiológicos, condiciones físicas,
actividades, etc. Y si la “fiebre tifoidea” parece la misma sus
manifestaciones definitivamente serán diferentes en Juana y Juan, los enfermos.
Limitaciones
potenciales y peligros de los Protocolos:
u
Recomendaciones erróneas
u
Evidencia científica no existe, equivocada o malinterpretada.
u
Sesgo de los autores.
u
“Lo bueno para un paciente, peligroso para el otro” (no receta de cocina
sino guía de opciones).
u
Puede confundir a profesionales.
u
Simplista, algorítmica: hiere profesionalismo. Obvia juicio médico e
individualismo del paciente.
u
Prueba en litigios, implicancias económicas.
u
Afecta investigación médica y progreso científico.
u
Sobre utilización: afecta eficiencia, desperdicio de recursos limitados.
u
Variabilidad: incremento.
(British
Medical Journal 99’)
Sin embargo, la proliferación en los últimos años de protocolos clínicos
está provocando un efecto contrario al deseado: en lugar de ayudar a evitar la
variabilidad de la práctica clínica, el exceso de estos documentos (véase
p.e. Protocolos para la Hipertensión Arterial) la está aumentando e incluso
justificando, como lo señala el Instituto
de Medicina de USA que refiere que los protocolos clínicos
naturalmente no podrían eliminar la variabilidad debido al enorme número de
variables comprometidas en las decisiones clínicas.
Que los Protocolos son una
alternativa viable para mejorar la eficiencia (sobretodo en lugares con escasos
recursos) no es totalmente cierto dada la tendencia a la sobre utilización. Con
respecto a la equidad, definida como la capacidad de dar a la persona lo que con
justicia necesita no significa que sea
exactamente igual o lo mismo que necesita la otra. Para ser equitativo el
criterio de individualidad también debe tenerse en cuenta, situación que
cotidianamente el médico debe enfrentar.
Gran parte de la justificación para el uso de los Protocolos
se basa en: la necesidad de utilizar bien los recursos, necesidad de
sistematizar los procesos de producción y disminuir la variabilidad en la
atención de pacientes. Una aplicación del modelo industrial en el campo
sanitario.
Para resaltar la trascendencia del tema y el tratamiento que las
sociedades médicas de otros países como España le están dando por sus
implicancias legales, el Consejo
Gallego de Colegios Médicos concluye
que los protocolos no pueden ser obligatorios, aunque hayan sido pactados con
anterioridad.
La mayor parte de éstos se elaboran mediante el consenso profesional y/o
las revisiones incompletas de la evidencia científica.
Si los protocolos se establecen por consenso, diferentes
niveles de consenso pueden conducir a la existencia de una diversidad de
protocolos clínicos en el abordaje de una misma enfermedad y tipo de paciente
El consenso de los expertos como técnica para la elaboración de
recomendaciones clínicas tan sólo sirve para garantizar el acuerdo en caso de
controversia, por lo que la decisión adoptada puede resultar inapropiada y, por
lo tanto, no producir una mejora de la calidad asistencial. Una revisión de 11
estudios publicados en Effective
Health Care encontró que no había mejoría estadísticamente
significativa en la práctica resultante de la diseminación de protocolos clínicos.
Otro estudio concluyó que los protocolos para diabetes mellitus resultaron en
cambios clínicamente no significativos en o la conducta médica o el pronóstico
de los pacientes; aunque algún otro estudio señale que sí permitieron un
mejor desarrollo en el cuidado de pacientes que con la implementación de nuevas
tecnologías.
En
otras palabras, los protocolos clínicos podrían estar padeciendo la misma
enfermedad que intentaban curar: la variabilidad en la práctica profesional.
Con la Medicina Basada en la Evidencia Científica se
han introducido algunas
recomendaciones para elaborar guías de práctica clínica. Pero debe tenerse en
cuenta los estudios que señalan que aún las investigaciones llamadas “multicéntricas
y meta-analíticas” pueden incorporar sesgos, y por lo tanto conclusiones con
algún margen de error.
Las Guías de práctica clínica son
productos de gestión del conocimiento que incluyen el resultado de la revisión
sistemática de la evidencia científica o conocimiento explícito y la
incorporación del juicio clínico o conocimiento tácito en su aplicación a un
paciente concreto. Sin embargo, las guías son el ideal no alcanzado, un patrón
de referencia.
El proceso de elaboración de las guías está expuesto a diferentes
limitaciones. Entre éstas destacan la ausencia de evidencia científica (no
siempre la hay) y las dificultades para acceder a ella o para interpretarla. A
esas limitaciones se unen los retos asociados a la construcción, diseminación
e implementación de las guías. En el Journal
of the Royal Society of Medicine se define una guía bien estructurada si:
1) se especifica la calidad de los profesionales comprendidos en la elaboración
de las mismas; 2) si define la estrategia utilizada para identificar la
evidencia primaria y; 3) si señala una clara gradación de las recomendaciones
(una revisión de 431 guías de sociedades de sub-especialidades mostró que el
54%(!!) no incluía ninguna de estas recomendaciones y sólo 5% una de las tres.
Agregaríamos: una guía debería señalar lo que está
proscrito.
Además, la estrategia de diseño de unas guías
de práctica clínica tiene que
contemplar el elevado costo del proceso de elaboración, el tiempo que se emplea
en su realización y la necesidad de actualizarla con periodicidad, lo que
implica mayor costo aún.
Por otro lado, la moda de las guías de práctica clínica
ha promovido el reemplazo
del término protocolo por el de guía, sin mejorar
la calidad del producto final de recomendaciones para la práctica
profesional.
La realización de unas guías de práctica clínica
supone la formación y la disponibilidad de profesionales preparados en
las diferentes fases del proceso de elaboración: búsqueda de la evidencia
científica; análisis, síntesis e integración de la evidencia disponible;
interpretación y contextualización de las recomendaciones, y análisis del
impacto.
El
Proyecto Guías, (descrito en www.fbjoseplaporte.org), tiene como misión promover y
llevar a cabo iniciativas relacionadas con el diseño, la elaboración, la
evaluación, la diseminación y la implementación de las guías de práctica clínica
con el propósito de mejorar la calidad de la atención sanitaria.
El Proyecto Agree (descrito en www.agreecollaboration.org)
realiza investigaciones en la
valoración de la calidad de las guías de práctica clínica.
Esto significa que no basta con elaborar y presentar una guía por
consenso o mutuo acuerdo; no basta tenerla disponible como parte del
cumplimiento de un requisito, sino que deberían cumplir con estándares mínimos
de calidad y potencial eficiencia al ser utilizadas.
De
lo descrito anteriormente se puede inferir que entre Protocolo y Guía existiría
una diferencia crítica basada en la calidad de su elaboración y fundamentación
científica. Sin embargo vale la pena describir el significado semántico de
cada término dada la posibilidad de trascender jurídicamente en el marco de la
realización del acto médico. Protocolo: “plan escrito y detallado de una
actuación médica”; “regla ceremonial diplomática o palatina establecida
por decreto o por costumbre”; Guía: “aquello que dirige
o encamina”, “tratado en que se dan preceptos
para encaminar…”
La
realización del acto médico no se fundamenta en un protocolo sino en un
proceso elaborado de recolección de datos, consolidándola como información,
para tomar decisiones en un marco
cognoscitivo (razonamiento, comprensión, aplicación, análisis, crítica, abstracción, síntesis,
evaluación) psicomotor
y ético (valores, afectivo) personalizado;
elaborando un diagnóstico y tratamiento para la búsqueda de un resultado
(beneficio para el paciente) bajo los principios de la ética médica
(beneficencia, no maleficencia, justicia, libertad de pensamiento y autonomía
del paciente, todos éstos en el mismo plano).
De aquí la propuesta de que los protocolos sean instrumentos
orientadores y apoyados en el convencimiento y no en la obligación. Semánticamente
el término más apropiado sería el de Guía.
Por lo tanto, basado en los principios éticos,
no existe además norma o disposición administrativa alguna que obligue al médico
a usar los protocolos. El estatus jurídico
del mismo aún no está establecido. En otros términos, solo representan una
herramienta más de trabajo con limitaciones. Sin embargo, se suele establecer
jurisprudencia por la fuerza de la costumbre; lo tácito se puede constituir en
ley. He allí la salvedad que hacemos con todo el análisis previo, señalando
el potencial peligro que su uso significa al margen de la necesidad de disminuir
los costos en la atención.
Al plantear la denominación Guía nos basamos en que
en la actividad del médico para ayudar al paciente se tiene como objetivo
llegar a un punto en el horizonte que representa el resultado deseado, ideal;
sin embargo es posible que se llegue a un punto adyacente al ideal . Es
imposible que recorriendo el mismo camino siempre -en línea recta dirigida al
punto ideal- se logre ese resultado (Protocolo). Lo más probable es que
recorramos un camino no trazado por una recta sino por un espacio más amplio (pared de un cono trunco)
limitado por lo científico, pero determinado por el paciente y sus características
individuales, en búsqueda de un resultado que no se limita a un punto ideal
sino a un círculo (extremo del cono trunco) cuyo centro delimita el mejor de
los resultados (Guía); esto es lo que hacemos en nuestro trabajo profesional
diario.
Para finalizar, una guía clínica puede
ser una herramienta de apoyo en
nuestro acto médico y debe permitir una atención que priorice las necesidades
del paciente antes que los
intereses económicos de instituciones o sistemas de aseguramiento; y la
realización de auditorías médicas constructivas y más acordes con la práctica
médica.
(*)El artículo se refiere a los protocolos en la práctica clínica (p.
terapéuticos, p. de procedimientos clínicos). No me ocuparé de los protocolos
de investigación en medicina con altísimo rigor científico y ético. Agradecimientos:
al Dr. Carlos Santillán R y al Dr. Herbert Cuba García por sus valiosos
aportes.
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http://www.diariomedico.com/gestion/ges300101combis.html