Essalud y la separación financiador-prestador

No ensayemos fracasadas experiencias mercantilistas

En días recientes la presidenta ejecutiva de Essalud, Fiorella Molinelli, ha hecho público el deseo de avanzar en la separación de las funciones de financiación de las de prestación en la institución que dirige. Es decir, propone que Essalud se divida en dos: una institución que se dedique a administrar los fondos que recauda y otra que administre la prestación de los servicios que requieren sus afiliados.


Hay que señalar que esta propuesta no es nueva, se discute desde inicios de la década de los años noventa. Luego, se incluyó en la Ley Marco de Aseguramiento en Salud; sin embargo, debido al contexto de nuestro país, no se ha implementado porque significaría la destrucción de la seguridad social. Además, la Sanidad Policial, que ha implementado esta propuesta, ha terminado en la peor crisis de su historia. El intento de implementarla en el Seguro Integral de Salud (SIS) fracasó por el abultamiento de las deudas que se generaron. Ambas experiencias, además del “caso colombiano”, deberían tomarse en cuenta antes de reiterar esa fracasada propuesta.

La propuesta de separación de funciones de financiador y prestador, da por aceptada la separación, por un lado, de las actividades de salud pública y, por el otro, de las prestaciones curativas individuales, con la finalidad de transformar las prestaciones de salud en condiciones asegurables. Pero esta propuesta implica un reduccionismo tipo embudo. En la parte más ancha estarían las intervenciones en los determinantes económicos, sociales y culturales en salud, en la Atención Primaria de Salud (APS), en la salud pública, en la medicina preventiva, en la medicina legal, en la educación para la salud, en la promoción de la salud y estilos de vida saludables, entre otros. Y en la parte angosta —es decir, lo que sale del embudo—, las prestaciones de salud como condiciones asegurables. Cada prestación o condición asegurable es un mercado. La oferta y la demanda de cada procedimiento son específicas, no solo por las especialidades médicas, sino también por el uso de tecnología, insumos y medicamentos, diferenciados incluso para una misma enfermedad.

Los administradores de fondos en salud (pagadores) deben elegir el proveedor y adjudicar los procedimientos médicos entre los proveedores o prestadores de salud. La enorme variabilidad de los eventos específicos y las necesidades propias de la enfermedad y las preferencias del usuario distorsionan la demanda y la oferta (postores únicos) en el mercado entre privados; y en mayor grado en el sector público, y peor aún en la relación, público-privada. Es decir, además de la complejidad de una relación entre privados, en la relación público-privada se necesita otorgar igualdad de oportunidades a los postores que compiten y justificar la decisión en mercados los que resulta muy difícil hacerlo. En esas circunstancias, el mercantilismo es casi inevitable.

Además, la lógica del sistema funciona bajo la modalidad de que primero se provee el servicio y luego se paga. Se puede adelantar algo, pero es requisito la liquidación posterior a cada prestación, lo que significa una auditoría que otorgue conformidad al reembolso. Y cuando se dice conformidad se refiere a ambas partes; es decir, la del financiador (pagador) y la del prestador. Cuando no hay conformidad aparece el litigio, que pasa a la Superintendencia de Salud, la conciliación, el arbitraje y hasta a los tribunales de justicia, y con “acuerdos” muchos años después. Además, el sistema de reembolso presenta una distorsión económica, ya que por precaución y tutela de los proveedores se incentiva el abultamiento de los precios en todo el proceso de atención.

Los millones de actos médicos que se realizan al año suponen igual número de auditorías. Ningún funcionario que gestione un fondo público podría pagar sin el debido respaldo auditado. El embalse y el gasto en auditorías es enorme. Además las auditorías se realizan en hipótesis ideales, alejadas de la realidad y del momento en que realizó el acto médico y el procedimiento. Una simple auditoría que muestre inconformidad lleva a la necesidad de la probanza, en la forma más desventajosa para el proveedor, porque se invierte la carga de la prueba: el prestador debe demostrar la inconsistencia de la negativa del administrador del fondo o pagador. El proceso de probanza toma tiempo, y mientras tanto se produce falta de liquidez monetaria del prestador. Esos gastos escondidos son cubiertos por el abultamiento artificial de lo que el prestador le cobra al administrador del fondo.

Un aspecto a tener en cuenta en nuestro país es la falta de formalización organizacional, no solo de los administradores de fondos en salud, sino también de las instituciones prestadoras de salud. No existen modalidades de contabilidad uniformes y transparentes para pagadores y proveedores, guías de procedimientos clínicos, médicos y de salud, ni códigos universales que permitan la evaluación comparativa y la interoperabilidad. Tampoco existen mecanismos para cubrir del riesgo de los conflictos de interés y del mercantilismo asociado.

El Perú no está en condiciones de reiterar fracasadas experiencias mercantilistas. El Congreso y el Ejecutivo deberían velar para que eso no ocurra.

Por Herberth Cuba

 

Publicado en: El montonero

 

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